JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE: DIREITOS E CONSEQUÊNCIAS

José Cechin

Resumo


Planos e seguros de saúde seguem princípios similares aos dos seguros gerais. Asseguram serviços de assistência à saúde ou reparação (parcial ou total) dos gastos dos tratamentos, mediante o pagamento de um “prêmio”, ou contraprestação pecuniária ou ainda simplesmente mensalidade, ao operador do plano. Estão cobertos eventos futuros e incertos, que podem acarretar perdas patrimoniais à pessoa ou família segurada. Em saúde, esses eventos futuros e incertos são tipicamente o adoecimento. O financiamento dos planos baseia-se no princípio do mutualismo, em que todos contribuem com seus prêmios para um fundo comum do qual se retiram os recursos para custear os tratamentos daqueles segurados que têm o infortúnio de adoecerem.

À operadora cabe organizar o mútuo, equacionar o financiamento, fixar os prêmios com base em cálculos atuariais, realizar as cobranças, organizar a rede prestadora dos serviços de assistência à saúde e fazer os pagamentos devidos. Nota-se que os recursos das operadoras se originam dos pagamentos dos contratantes de planos e seguros de saúde. Seus recursos não têm outra origem. Mesmo as eventuais rendas financeiras resultam do acúmulo de resultados de exercícios anteriores que tiveram origem nas mensalidades.


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Referências


Dados da Pesquisa do INSPER para o CNJ 2019: “Justiça Pesquisa: Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e Propostas de Solução”. O trabalho identificou 499 mil processos na Primeira Instância e 277 mil na segunda instância.

Segundo o estudo do INSPER, número de processos distribuídos na primeira instância passou de 27 mil em 2010 e 2011 para 96 mil em 2017; na segunda instância, de 27 mil para 41 mil.

A reforma de 2013 da Constituição do NHS incluiu dispositivos tratando das responsabilidades do cidadão britânico, entre elas o de cuidar de sua saúde. Veja-se a este respeito proposta do Select Committee on the Long Term Sustainability, da Câmara dos Lordes do Reino Unido: “320. The Government should be clear with the public that access to the NHS involves patient responsibilities as well as patient rights. The NHS Constitution should be redrafted with a greater emphasis on these often overlooked individual responsibilities. The Government should relaunch the Constitution as part of a renewed and sustained drive to improve health literacy and educate the public about their common duty to support the sustainability of the health service, with children, young people, schools, colleges, further education institutions and employers forming a major part of this initiative.”

Fonte: https://publications.parliament.uk/pa/ld201617/ldselect/ldnhssus/151/15109.htm

Neto, J. P. G. e Schulze, C. J. Direito à Saúde. Análise à Luz da Judicialização. PA: Verbo Jurídico, 2015.

TCU – Relatório de Auditoria Operacional na Saúde Pública. 16 de agosto de 2017.

Informação fornecida por C. Schulze no curso à distância a ser veiculado pela Escola de Magistratura de

Tocantins.

CNJ, Justiça em Números, de 2019. Segundo essa publicação, 13% dos processos eram eletrônicos em 2010 e 83,4% em 2018, um notável progresso.

TCU – Relatório de Auditoria Operacional na Saúde Pública. 16 de agosto de 2017.

Pesquisa Ibope de 2019, em parceria com o IESS, mostrou que 91% das solicitações de autorização foram deferidas pela operadora e outra fração importante (7%) recebeu explicações ou orientações e cerca de dois por cento precisaram recorrer a outros expedientes.

Denunciada em rede nacional de TV, no Fantástico em janeiro de 2015. Registre-se que essa prática é vedada por Resolução do CFM.

Veja-se a respeito, os estudos do IESS publicados em “Pareceres Técnico Científicos V. 1” de autoria de L. Bahia e Denizar Vianna, da UERJ, e de Patricia Medina e Otavio Clark, do Instituto Evidências – Credibilidade Científica.

A demonstração atuarial da necessidade do reajuste na passagem dos 58 para os 59 anos de idade consta da Nota Técnica de Registro de Produto, NTRP, que deve ser aprovada pela ANS para que o plano possa ser comercializado.

Martins, C. B. Reajuste por faixa etária, uma abordagem financeira. IESS, março 2009

Estimativas de impacto podem ser encontradas em: Parecer Técnico Atuarial. FIPECAFI & MILLIMAN, 2009, apresentado III Congresso Jurídico da Saúde Suplementar de SP D.




DOI: https://doi.org/10.21783/rei.v7i1.610

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